Позовна заява про розірвання шлюбу.

  До ________________ райнного суду 
Позивач: Особа1 (П.І.Б.), яка проживає за
адресою:___________________,
засоби зв'язку:______________,
 Відповідач: Особа2 (П.І.Б.), яка проживає за
адресою:___________________,
засоби зв'язку:_______________
 

Позовна заява
про розірвання шлюбу
  

________ (число, місяць, рік) я зареєстрував(ла) шлюб з відповідачем ________п.і.п..б.) і проживав(ла) з ним (нею) разом до _______ (місяць, рік). Від цього шлюбу у нас є дитина (діти) _________ (прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження дитини (дітей). Спільне життя з відповідачем не склалося ________ (вказати причини). 
Шлюбні відносини між нами припинені з ______ (місяць, рік). Спільне господарство не ведеться. 
Подальше спільне проживання та збереження шлюбу неможливі. Спору про поділ майна, що є нашою спільною власністю, немає. Між нами досягнуто угоди про утримання дитини (дітей). 
Згідно зі ст. 110 Сімейного Кодексу України та статей 3, 15, 118 і 119 Цивільного процесуального кодексу України, 
 

Розірвати шлюб між мною та відповідачем ________ (п.і.п.б.) зареєстрований _____ в____ (число, місяць, рік) (найменування) РАЦСу. Актовий запис № __.
 

Додаток: 
 

1. Свідоцтво про шлюб. 
2. Копія свідоцтва (свідоцтв) про народження дитини (дітей). 
3. Довідки про заробітну плату позивача та відповідача. 
4. Квитанція про сплату державного мита.
5. Копія позовної заяви. 
 
                Дата                                                                                                                          Підпис